Sömnmetoder

Efter en hel del diskussioner på bland annat Facebook tänkte jag fördjupa mitt tidigare inlägg om avskiljande timeouter, för att gå lite djupare in på olika sömnmetoder. I de forskningssammanställningar och artiklar jag läst har ett antal olika grundvarianter beskrivits:

Extinction/utsläckning: Går i princip ut på att barnet får gråta sig till sömns utan någon tröst alls. Principen bygger på att beteendet att inte somna och att försöka göra annat inte på något sätt ska belönas, vilket ska träna barnet att somna själv. Genom att tränas i att lära sig somna själv ska barnet dessutom lära sig att somna om själv vid nattliga uppvaknanden.

Graduated extinction/gradivs utsläckning: Går ut på att föräldern tittar till barnet med jämna mellanrum, men att barnet får vara ensamt däremellan. Samma princip som ovan, men en humanare tappning.

Graduated extinction/gradvis utsläckning som avbryts vid kraftig gråt/skrik: Samma som ovan, men att föräldern får gå in och agera om barnet blir mycket förtvivlat.

Graduated exctinction with parental precense/gradvis utsläckning med föräldranärvaro: Föräldern ligger inledningsvis bredvid barnet och klappar det och minskar sedan gradvis den fysiska kontakten och närvaron alltefter barnet lär sig att hantera allt mindre kontakt.

Positive routines with faded bedtime/positiva rutiner med tidigareläggning av nattning: Positiva, trevliga rutiner som varje dag signalerar sömn. I början sätts läggningstiden sent och vid en tidpunkt då barnet förväntas vara mycket trött.  Barnet nattas och lämnas sedan när det förväntas vara så trött att det vill ligga kvar och somna. Om barnet inte somnar snabbt tas det upp ur sängen. Läggningstiden flyttas sedan gradvis tidigare och tidigare efter hand som barnet somnar tidigare.

Scheduled awakenings/schemalagda uppvaknanden: Barnet väcks en stund innan den punkt på natten då de självmant vaknar. Barnet kommer in i en rytm att väckas istället för att vakna själv och väckningarna sker gradvis allt mer sällan.

Föräldrautbildning och förebyggande råd: I princip alla sömnmetoder och alla studier inkluderar gemensamma råd. De råden är regelbundenhet, rutiner och att läggningstiden ska vara när barnet är trött, men ännu inte sover.

Samsovning: Genom att sova tillsammans ska barnet automatiskt tröstas/lugnas att somna om.

När det gäller utsläckning och gradvis utsläckning finns starka skäl att ifrågasätta metodernas säkerhet. Det som oroar mig mest är att barn med otrygg anknytning är överrepresenterade bland barn med sömnproblem. Anknytningsforskningen har också visat att den vanligaste formerna av otrygg anknytning i Sverige är undvikande anknytning, där barnet håller saker inom sig och inte signalerar sina behov.  Det vill säga att de barn som inte är trygga nog att signalera sina behov riskerar att behandlas med en metod som går ut på att ignorera deras signaler om att de är förtvivlade. Det är ingen bra åtgärd.

En annan oro kring gråtmetoder rör barns förmåga till självreglering av känslor.  En vuxen människa som tappar en glass blir i normalfallet lite besviken och köper en ny glass eller bestämmer sig för att det inte var så viktigt med glassen. Ett barn på 2-4 år kan istället bli bottenlöst förtvivlat. Det handlar inte om att barnet agerar ut känslorna större och mer dramatiskt, utan att barnet saknar förmågan att trösta sig själv och anpassa känslan utifrån omständigheterna som faktiskt råder. Barnet är alltså totalt förtvivlat på riktigt.

Ju mindre ett barn är desto sämre är regleringsförmågan. När barnet blir äldre lär sig barnet i samspel med sina föräldrar att anpassa känslorna utifrån situationen och vad som hänt. Det här är extremt viktigt för den framtida psykiska hälsan.

Eftersom ett barn som är bottenlöst förtvivlat verkligen är förtvivlat innebär det att stora mängder stresshormon (främst kortisol) blir utlöst. Att det sker vid enstaka tillfällen är inte farligt. Men om det sker ofta och länge finns det starka skäl att tro att det kan påverka hjärnans utveckling rent fysiskt. Hjärnan kan alltså i värsta fall få permanenta skador.

Det finns väldigt lite forskning på långsiktiga effekter av utsläckningsmetoder som inkluderar ignorering och det finns därför inte välgjorda studier som vare sig bevisar eller motbevisar det här. Eftersom argumenten är starka för att det ska kunna vara direkt skadligt finns det all anledning att vara försiktig med sådan forskning också, så jag tror inte att välgjort sådan forskning kommer att komma.

Ingen av de här orosmomenten finns kring väckning, samsovning, utsläckning med föräldranärvaro och positiva rutiner med tidigareläggning av nattning. Dessa metoder saknar helt argument för att de skulle vara skadliga (utöver samsovning och mycket små spädbarn, där risken för plötslig spädbarnsdöd är något ökad).

När det gäller forskning på metodernas effektivitet finns det mer, även om det generellt sett är ganska halvdana studier utifrån vad jag sett. American Academy of Sleep Medicine har slagit fast att positiva rutiner med tidigareläggning av nattning är relativt likvärdigt ur effektivitetssynpunkt med utsläckningsmetoder. Vidare säger de att positiva rutiner med tidigareläggning av nattning motsvarar de  metoder som har absolut bäst stöd för sömnproblem hos vuxna. Grundmomenten i positiva rutiner med tidigareläggning av nattning ingår i de flesta andra metoder och de metoderna visar likartad effekt…

Metoderna är inte några mirakelmetoder. Effektiviteten varierar, det funkar inte för alla barn och det är inte glasklart att det gör sådär dundermycket på lång sikt. Däremot är det väl bevisat att sömnproblem för små barn i hög utsträckning är övergående. När barnen blir äldre förlängs perioderna med djupsömn och sömnproblemen försvinner av sig själva, så länge inte sömnproblemen beror på någon underliggande faktor som kvarstår.

Jag har inte grävt ned mig i samsovning. Samsovning är ett uppenbart personligt val som jag inte anser att utomstående ska döma. Däremot anser jag det tydligt bevisat att samsovning fungerar olika för olika barn. Vissa sover längre och bättre om de får samsova. Andra sover lugnare och bättre om de sover i eget rum. Orsaken till att samsovning ger olika resultat tror jag är att barnen är unika och orsaken till sömnproblemen skiljer. För det lättstörda och trygga barnet är troligen eget rum bättre. För det mindre lättstörda, men trygghetssökande barnet, är troligen samsovning bättre.Svaret på frågan vet däremot föräldrarna bäst själva.

Grunden för att börja göra interventioner mot hur barn sover tycker jag ska vara en helt annan än samma standardmetod för alla. Grunden måste vara att först fundera ordentligt kring varför barnet inte sover. Har barnet ont? Har det andningsuppehåll? Behöver det trygghet? Rädsla? Bara motvilja för att det inte är roligt att sova? Hunger? Felinlärda sömnvanor? Dålig sömnhygien? För mycket dagsömn? För lite dagsömn? Finns det orealistiska förväntningar på hur mycket barnet ska sova?  Listan över orsaker kan göras lång och åtgärderna borde rimligen skilja sig åt baserat på svaren på frågorna…

Dangers of crying it out, Psychology today

Parenting science – problem med CIO

Poster om forskning kring bl.a. risker med CIO

Gullible new parent – Effektivitet av CIO

Gullible new parent – risker med CIO

http://www.aasmnet.org/Resources/PracticeParameters/Review_NightWakingsChildren.pdf

Parenting science, om positiva rutiner och gradvis utsläckning med föräldranärvaro

Omodifierad utsläckning och gradvis utsläckning är de enda av de här varianterna som jag ser som ignorering/timeout på ett oacceptabelt sätt. I övrigt kan man notera att vi inte har haft barn med något som kan kallas sömnrubbningar, så jag har till stor del ett utifrånperspektiv på frågan.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s